报告:法航AF447因飞行员错误而坠毁

法国调查委员会BEA今天发布了有关法航AF447航班的第三份报告。空中客车A330-203注册的F-GZCP于2009年5月31日坠入大西洋。由于完全读取了飞行数据记录器(FDR)和座舱语音记录器(CVR),该报告的当前中期报告得以实现。在进行了几次海上搜索运动后,于2011年5月开始回收了这些油。根据该报告,危机是由于皮托管堵塞(测量飞机的装置)而引起的。’的空气速度),从而导致自动驾驶仪断开。飞行员未能讨论反复失速警告和“没有接受过高海拔训练”处理情况。飞行员的空速读数出现矛盾,失速后,飞行员将鼻子指向上方而不是指向下方进行恢复。他们未能恢复对飞机的控制,在飞机坠入海中之前没有向乘客发出任何通知。

法国航空AF447飞行路线

法国航空AF447飞行路线

飞行可以分为三个阶段:

阶段1:从CVR录制开始到自动驾驶仪断开连接
午夜过后不久,飞机在350级飞行中巡航。自动驾驶2和自动推力被接合。飞行很平静。机组人员正在与累西腓ATC中心联系。机长建议副驾驶休息,因为他的轮班时间长。后者回答说他不想睡觉。 1小时55分,机长唤醒了第二位副驾驶,并宣布“[…]他要取代我”。在1 h 59 min 32和2 h 01 min 46之间,机长参加了两个副驾驶员之间的通报会,在此期间,PF表示,特别是“您刚刚看到的一点动荡[...]我们应该在前方找到[...]同样的情况,我们正处于云层中,不幸的是我们暂时无法攀升太多,因为温度下降的速度比预期的慢” and that “与达喀尔的登录失败”。机长离开了驾驶舱。机长的离开没有明确的操作说明。两位副驾驶之间没有明确的任务共享。几分钟后,由于湍流稍有增加,机组决定将速度降低至约0.8马赫。

阶段2:从自动驾驶仪的断开连接到触发失速警告
05年2时10分,自动驾驶仪解除自动推力,PF表示“I have the controls”。飞机开始向右滚动,PF进行了左上鼻输入。失速警告连续两次响起。记录的参数显示,左主飞行显示器(PFD)上显示的速度从大约275 kt急剧下降到60 kt,然后片刻之后,集成备用仪表系统(ISIS)上显示的速度急剧下降。飞机在略微湍流的云层的上限飞行时,AP断开连接。测量速度之间存在不一致,可能是由于冰晶环境中的皮托管探针阻塞所致。在自动驾驶仪断开连接时,机长仍在休息。

PNF在2小时10分16时说“所以,我们已经失去了速度” then “替代法律保护[…]”。飞机的俯仰姿态逐渐增加到超过10度,飞机开始爬升。即使他们确定并宣布失去速度指示,但两位副驾驶均未呼叫该程序“Unreliable IAS”. The copilots 没有接受过高海拔训练 for the “Unreliable IAS”程序和手动飞机操作。没有关于俯仰姿态和垂直速度差异的标准标注。对于由两名副驾驶员组成的机组在没有救援队长的情况下,没有CRM培训。机组人员的组成符合操作员的程序。

PF向下和向左交替输入。爬升速度qui已经达到7,000 ft / min,下降到700 ft / min,侧倾角在右侧12度和左侧10度之间变化。左侧指示的速度突然增加到215节(0.68马赫)。在左侧PFD上显示的速度在29秒内保持无效。飞机当时处于约37,500英尺的高度,记录的迎角约为4度。从50小时2小时10分起,PNF尝试了几次,将船长召回。

法国航空AF447 ECAM消息

阶段3:从触发失速警告到飞行结束
在2小时10分51,再次触发失速警告。 PF施加了TO / GA推力,并保持了鼻子向上的输入。在失速警告触发时,记录的迎角一直在增加,大约为6度。可调整的水平稳定器(THS)开始移动,并在大约1分钟的时间内从3度向上抬升至13度;它一直保持在这个位置,直到飞行结束。失速的特点是触发警告,然后出现自助餐。在自动驾驶仪断开后不到一分钟的时间内,飞机在手动输入(主要是向上抬起)之后脱离了飞行包线。在飞机脱离飞行包线之前,飞机的纵向运动与飞行控制表面的位置一致。飞行员均未提及失速警告,也未正式识别失速情况。大约十五秒钟后,ISIS上显示的速度突然增加到185 kt。 ISIS上显示的速度无效持续了54秒。然后,它与显示的其他速度一致。 PF继续做出积极的贡献。飞机的最高高度达到了约38,000英尺;它的俯仰姿态和攻角均为16度。在自动驾驶仪断开后的2小时11分42秒,大约30分钟,机长返回驾驶舱。在接下来的几秒钟内,所有记录的速度均无效,并且失速警告停止。通过设计,当速度测量值低于60 kts时,3个迎角值无效。迎角是使失速警告能够触发的参数。如果迎角值无效,失速警告将停止。

当时的高度约为35,000英尺,迎角超过40度,垂直速度约为10,000英尺/分钟。飞机的俯仰姿态不超过15度,发动机N1接近100%。飞机的侧倾振动有时达到40度。 PF在侧杆上向左鼻子输入直到停止约30秒。
PF在2 h 12 min 02“我没有任何迹象”, and the PNF said “我们没有有效的迹象”。当时,推力杆位于IDLE棘爪中,发动机的N1位于55%。大约15秒后,PF进行了降音输入。在随后的时刻,迎角减小,速度再次变为有效,失速警告再次触发。
PF在2小时13分32点说“我们将达到一百级”。大约十五秒钟后,两个飞行员同时在侧杆上的输入被记录下来,PF说“来吧,你有控制权”。有效的迎角始终保持在35度以上。

在整个飞行过程中,电梯和THS的运动与飞行员的输入一致。发动机一直在工作,并且总是响应机组人员的输入。记录在2小时14分28点停止。最后记录的值是垂直速度-10,912 ft / min,地面速度107 kt,俯仰姿态16.2度向上俯仰,侧倾角度5.3度和磁航向为270度。

机组没有发送紧急消息。的 发现残骸 飞机上次发射的最后位置东北方6.5海里。

根据对飞行记录仪的分析,法国调查委员会发布了几项新的安全建议。

他们建议监管机构重新检查培训和检查计划的内容,尤其是强制性地进行针对手册的定期特定练习
飞机处理。进入和从失速状态恢复,包括在高空。
此外,他们建议监管机构定义其他标准以使用救援队长的角色,以确保在救援人员的情况下更好地共享任务。
监管机构应评估要求飞机上的飞行员直接进入迎角指示器的相关性。
他们还建议监管机构要求与乘客一起进行公共交通飞行的飞机必须配备图像记录仪,以便可以观察整个仪表板,并且监管机构必须强制触发数据传输,以方便本地化。在船上检测到紧急情况。他们建议研究在船上发现紧急情况时强制激活紧急定位器(ELT)的可能性。

资料来源:东亚银行

2回应

  1. 纳莉亚(Nalliah Thayabharan) 说:

    该事故是由副驾驶员引起的滑行失速状况造成的,并一直保持这种状况直到发生撞击。要从失速中恢复过来,就是将发动机设置为空转,以减少机头朝上的副作用,并尝试全机头朝下的输入。如果没有成功,则将飞机滚动到超过60°的倾斜角,并输入方向舵以陡峭的接合转弯降低机头。飞行员缺乏熟悉度和培训以及系统故障导致了这一可怕的事故。还有以下原因导致了事故
    (1)没有采取适当的立即行动来纠正失速的滑行
    (2)情况意识不足和不当,使副驾驶员和机长无法意识到飞机的性能和行为正在发生的情况
    (3)副驾驶与机长之间缺乏有效的沟通,从而限制了决策过程,无法选择适当的替代方案并在应对失速的行动中确定优先级
    在进入大西洋的大部分时间里,空中客车A330-203一直处于失速状态。绝非深度失速,这似乎是空客A330-203表现出典型行为的常规失速。飞机响应侧倾输入,保持命令的俯仰姿态,并且既不起飞也不旋转。空中客车A330-203唯一做不到的就是向其座舱机组人员说明发生了什么事,其俯仰角大约为15度,机头向下大约25度,飞行角度为35度以上。它的垂直速度约为100节,而其实际空速约为250节。它之所以保持这种不寻常的姿态,不是因为它无法恢复,而是因为副驾驶员没有在黑暗中理解飞机的实际姿态。副驾驶员抬起鼻子。如果副驾驶员将操纵杆向前推,保持在那儿并手动重新调整稳定器,则飞机将从失速中恢复并正常飞行。

    法航抱怨说,副驾驶没有足够的时间来分析情况。引力失速的滑行不允许超时,要彻底讨论情况以找出问题所在。副驾驶–37岁的大卫·罗伯特(David Robert)和32岁的皮埃尔·塞德里克·波宁(Pierre-CédricBonin)错过了基本原则,即他们必须首先驾驶飞机,然后开始分析情况,因为坠落的飞机不会等待他们。如果他们不理解这些仪器,那么他们不应该去思考它,而是应该得出一个快速的结论,即他们不了解这些仪器,并针对这种情况采用明确规定的不可靠的空速程序,在给定的推力和在给定配置下进行音调设置,然后让飞机自己飞行,只有在分析出了什么问题之后,并且当它们完成时,根本原因(皮特糖衣)才可能自行治愈。这是解决该问题的安全方法,但未应用。
    当副驾驶员不知道有效值的结尾时,失速警告消失时,空中客车A330的性能与设计和描述的完全相同。不幸的是,经常发生灾难性的结果,导致飞行员对自己的飞机系统不熟悉,例如在皇后区(Queens)上的美国航空公司587,这显然是航空公司的错。
    法国航空还认为,A330的失速警告系统过于“混乱”。每架现代飞机都是一件令人困惑的机械。里面装满了按钮,操纵杆,带有蜂鸣器的各种红色,黄色,绿色指示灯,以及内部的许多其他指示器和控件,这些看上去确实很令人困惑,但是飞行员有责任对它们进行统治成为飞行员。
    空中客车A330-203是新一代,高度自动化的设备,与旧机型相比,它的控制,显示和仪表都大大简化了。尽管如此,具有与法航447班机相同的人员能力的飞行员可以很好地保持对这些飞机的完全控制,而且许多次的英勇拯救行动比法航447班机开始的困境更为严重。苏城(Sioux City)的航空公司UA232航班,或吉姆利滑翔机(Gimli Glider)的加拿大航空(Air Canada)航班AC143。如果那些飞行员在艰难的情况下能够在那些更老,更复杂的飞机上表现良好,那么就没有理由将AF 447的副驾驶员混淆在通常更简单,更容易飞行的飞机上。
    空中客车A320是一架数字化的电传操纵飞机,其飞行控制面由数字计算机控制的电动和液压执行器移动。计算机通过侧操纵杆的输入来解释飞行员的命令,自行进行调整以保持飞机的平稳性和航向,这在发动机出现故障后尤其有用,它可以使飞行员专注于发动机的重新启动和着陆计划。有人说,空中客车A330由于具有侧向操纵杆控制功能而成为“视频游戏”飞机,在真正的困难情况下无法与之匹敌。但是,谁能说在美国航空公司1549号航班在哈德逊河上成功地抛弃之后呢?这是一架具有相同侧操纵杆控制的空中客车A320,与经验丰富的57岁的切斯利·苏伦伯格上尉在指挥官的配合下,可以很好地应对最困难的情况。空中客车A330并非视频游戏飞机,而是航空公司通过偷工减料,利用其卓越的自动化功能(认为它自己飞行),无需培训甚至不具备基本知识就使其成为视频游戏。他们的飞行员需要遵循飞行原理,正如第447次飞行的副驾驶员所证明的那样,他似乎甚至没有能力对空气动力学失速现象做出反应。副驾驶员没有应用不可靠的空速程序。副驾驶员显然没有注意到飞机已经达到其最大允许高度。副驾驶员没有读出可用的数据,例如垂直速度,高度等。失速警告连续54秒响起。没有在高空进行手动飞机操作以及“ Vol avec IAS douteuse”(有问题的指示空速的飞行)程序的任何培训,都导致了这一可怕的事故。显然,这可能不是空中客车公司设计飞机的初衷。他们可能是两者中最好的,这是一架具有出色控制系统的飞机,再加上经验丰富的飞行员,他们在飞行和处理困难情况方面都具有卓越的教育水平,最好的是,因为航空公司倾向于夸耀其飞行人员,表示通过此配对可提高飞行安全性。现在,如果这套设备落在将其用作视频游戏以节省培训成本的航空公司的手中,则仅告诉飞行员“如果右侧的红灯闪烁,则只需向后拉杆即可。”您可以,让系统完成其余工作”,只要一切正常,他们就可以逃脱,飞机已经足够做到这一点,但是在不可预见的情况下,例如在那趟飞往巴黎的447号航班上夜晚,通常没有任何独立的飞行知识,那么与飞机进行的视频游戏可能最终会致命。
    但是,除了推理和解释之外,考虑到法航447号航班,坠机事件仍然令人生畏’58岁的机长马克·杜波依斯(Marc Dubois)抵达时,飞行员们只是呆呆地坐在那里发呆,捏着操纵杆,只能说飞机是如何从天上掉下来直到坠毁进入大西洋的。在座舱中也没有太大的不同。可能会出现问题,飞行员是否处于精神上无能为力的震惊和怀疑状态?法航是否可以测试飞行员在灾难情况下如何保持心理稳定?似乎这都不是空客A330的错,空客A330只需要训练有素的优秀飞行员就能为飞行中的公众带来优越的性能。非常相似3年前Madan Kukar上尉’对印度航空855航班情况的错误认识导致波音747-237快速失去高度,飞机以35度的机头向下角撞击阿拉伯海。
    练习从“失控”状态中恢复并改善高空档的飞行机组训练(模拟机训练通常具有低空档,由于飞机的能量状态而有很大不同),这将成为定期训练的强制性部分。

  1. 2014年12月31日

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